Im Sinne des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) werden medizinische Leistungen wie Krankengymnastik, Podologie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie oder Ergotherapie als Heilmittel bezeichnet. Sie dienen dazu, Krankheiten entgegenzuwirken, zu heilen oder Beschwerden zu lindern. Heilmittel werden von Ärztinnen und Ärzten verordnet und können nur von Angehörigen entsprechender Gesundheitsfachberufe geleistet werden. Gesetzlich Krankenversicherte haben grundsätzlich Anspruch auf eine Versorgung mit Heilmitteln, deren therapeutischer Nutzen anerkannt ist.

Entsprechend der Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) fallen darunter z.B. Maßnahmen zur Aufrechterhaltung der Beweglichkeit der Gliedmaßen und zur Linderung von Schmerzen, Maßnahmen der Physiotherapie, Lymphdrainage und manuellen Therapie oder Ergotherapie sowie weitere Behandlungen wie zum Beispiel Osteopathie und Akupressur.

Der G-BA hat dabei die Aufgabe, die Verordnung von Heilmitteln wie Krankengymnastik, Lymphdrainage oder Ergo-, Stimm- und Sprachtherapie für gesetzlich Krankenversicherte zu regeln. Die Richtlinien des G-BA bestimmen deshalb die Voraussetzungen, unter denen Heilmittel von niedergelassenen (Zahn-) Ärztinnen und (Zahn-) Ärzten sowie Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten verordnet werden können. Zudem wird die Zusammenarbeit mit den Heilmittelerbringerinnen und Heilmittelerbringern geregelt. Im Heilmittelkatalog ist festgelegt, welche Heilmittel bei welchen Erkrankungen bzw. Krankheitsanzeichen in welcher Menge und Frequenz verordnet werden können.

Vereinfachte Genehmigung des langfristigen Heilmittelbedarfs

Die Möglichkeit, zum Beispiel bei schweren, dauerhaften funktionellen und strukturellen Schäden einen langfristigen Heilmittelbedarf zu verordnen, gibt es in der Heilmittel-Richtlinie des G-BA seit Juli 2011. Krankenkassen können seitdem die medizinisch notwendigen und dauerhaft benötigten Heilmittel auf Antrag der oder des Versicherten für mindestens ein Jahr genehmigen. Vertragsärzte können im Rahmen dieses genehmigten langfristigen Heilmittelbedarfs Verordnungen vornehmen, ohne dass diese Gegenstand von Wirtschaftlichkeitsprüfungen werden. Der G-BA war mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz beauftragt worden, bis zum 30. Juni 2016 Näheres zum Genehmigungsverfahren des langfristigen Heilmittelbedarfs zu regeln (§ 32 Abs. 1a SGB V).²

Im Zuge dieser Konkretisierung greift seit dem 1. Januar 2017 nun ein vereinfachtes Genehmigungsverfahren für den langfristigen Heilmittelbedarf. Patientinnen und Patienten, die aufgrund schwerer Schädigungen, Behinderungen oder chronischer Krankheiten mindestens ein Jahr lang Heilmittel wie Physiotherapie oder Logopädie benötigen, werden künftig schneller und unbürokratischer versorgt.

Kern des vereinfachten Genehmigungsverfahrens, das der G-BA mit einer Änderung der Heilmittel-Richtlinie am 19. Mai 2016 beschlossen hatte, sind zwei Diagnoselisten. Hier sind die Erkrankungen aufgeführt, bei denen von einem langfristigen Heilmittelbedarf auszugehen ist und bei denen die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt die erforderlichen Heilmittel verordnen kann. Ein Antrag bei der Krankenkasse ist nicht notwendig. Für den Fall, dass Erkrankungen nicht gelistet sind, können Patientinnen und Patienten bei ihrer Krankenkasse die Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs beantragen. Die Patienteninformation enthält hierfür auch ein entsprechendes Musteranschreiben. Vorteil für die Patienten: Schon während des laufenden Genehmigungsverfahrens bei der Krankenkasse können sie ihre Heilmitteltherapie beginnen.

Die zum 1. Januar 2017 in Kraft getretenen Änderungen der Heilmittel-Richtlinie vereinheitlichten und beschleunigten somit das Genehmigungsverfahren. Seit 1. Januar 2021 ist nun eine grundlegend überarbeitete Heilmittel-Richtlinie in Kraft. Das Verordnungsverfahren wurde weiter vereinfacht, um die betroffenen Leistungserbringer zu entlasten. Der G-BA legt in seinen Heilmittel-Richtlinien fest, welche Heilmittel als Krankenkassenleistungen von niedergelassenen (Zahn-)Ärztinnen und (Zahn-)Ärzten sowie Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten verordnet werden können. Welche Heilmittel bei welchen Erkrankungen bzw. Krankheitsanzeichen in welcher Menge und Frequenz verschrieben werden dürfen, ist im sogenannten Heilmittelkatalog der Richtlinie - bzw. in der damit verbundenen Anlage 2 - festgelegt.⁴

Im März 2021 hatte der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die sogenannte Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf erweitert. In dieser Liste führt der G-BA Krankheiten und Krankheitsbilder auf, bei denen aufgrund der Schwere der Erkrankung von einem erhöhten Heilmittelbedarf ausgegangen wird. Außerdem hat der G-BA im Bereich der Ergotherapie bei zwei Diagnosegruppen die Höchstmenge der Verordnung heraufgesetzt. Damit soll die Versorgungssituation speziell von Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen besser berücksichtigt werden. So wird künftig sichergestellt, dass Patientinnen und Patienten mit Erkrankungen aus diesen zwei Diagnosegruppen bei einem erhöhten Heilmittelbedarf mit einem Arztkontakt pro Quartal auskommen und ihre Therapie nicht unterbrochen wird. Hinweise aus der Versorgungspraxis hatten den G-BA zu dieser Anpassung der Heilmittel-Richtlinie veranlasst.

Langfristiger Heilmittelbedarf: 7 Diagnosen neu gelistet

Patientinnen und Patienten mit einer schweren und langanhaltenden funktionellen oder strukturellen Schädigung benötigen oft auch dauerhaft Heilmittel wie Krankengymnastik oder Sprachtherapie. Besteht ein solcher langfristiger Heilmittelbedarf, kann eine Verordnung wiederholt gleich für jeweils 12 Wochen ausgestellt werden. In der Diagnoseliste für einen solchen Bedarf (Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie) kommen durch den aktuellen Beschluss nun folgende Krankheitsbilder hinzu:

• Guillain-Barré-Syndrom (Erkrankung des peripheren Nervensystems)
• Normaldruckhydrozephalus (Störung der Hirn-, Rückenmark- und Nervenfunktion)
• blutungsbedingte Gelenkschäden (Arthropathia haemophilica)
• Ehlers-Danlos-Syndrom (Erkrankungen des Bindegewebes)
• Glasknochenkrankheit (Osteogenesis imperfecta)
• angeborene Fehlbildungssyndrome vorwiegend an den Extremitäten
• schwere Verbrennungen oder Verätzungen

Ergotherapie: Neue Höchstmenge bei 2 Diagnosegruppen

Versicherte mit chronischen psychischen Erkrankungen wie z. B. schweren Angst-, Zwangs-, Belastungs- oder Persönlichkeitsstörungen haben häufig Schwierigkeiten, sich selbst und ihren Alltag zu organisieren. So können möglichweise Arztbesuche wegen einer neuen Verordnung zur Weiterführung der Heilmittelbehandlung eine große Hürde darstellen. Das betrifft vor allem jene Patientinnen und Patienten, bei denen eine ergotherapeutische Behandlung mehrmals pro Woche zentraler Bestandteil des Behandlungskonzeptes ist und die derzeit mehrere Verordnungen pro Quartal brauchen. Mit dem Aufstocken der Höchstmenge je Verordnung von 10 auf 20 Einheiten für die Diagnosegruppen PS 2 und PS 3 im Bereich der Ergotherapie löste der G-BA ein Problem auf, das sich nach der Neufassung der Heilmittel-Richtlinie ergeben hatte. Eine kontinuierliche Heilmittel-Versorgung der betroffenen Patientinnen und Patienten mit nur einem Arztkontakt im Quartal ist nun gewährleistet.⁴

Laut Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) kann die Logopädie Menschen mit Sprachschwierigkeiten helfen, sich besser zu verständigen und Barrieren abzubauen, die durch Sprachfehler entstehen. Das Ziel einer Sprachtherapie kann zum Beispiel sein, die Aussprache zu verbessern, die Stimme zu trainieren oder (wieder) richtig sprechen zu lernen.¹

Eine logopädische Behandlung kommt bei sehr verschiedenen Sprachproblemen und -störungen infrage, von leichten Beschwerden wie einer heiseren Stimme bis hin zum teilweisen Verlust der Sprache durch Hirnschäden oder Erkrankungen. Je nach Art der Störung kann die Logopädie durch weitere medizinische Behandlungen oder eine Psychotherapie ergänzt werden.

Zu den logopädischen Behandlungsmethoden würden dabei u.a. gehören:

• Wahrnehmungsübungen, zum Beispiel zum Unterscheiden einzelner Laute und Silben,
• Übungen zur Bildung von Lauten und um den Redefluss zu verbessern,
• Training von Atmung, Stimme und Schlucken,
• Unterstützung der Kommunikation durch Hilfsmittel wie Gebärden, Sprechtafeln und Sprachcomputer,
• Beratung von Betroffenen, Eltern und Angehörigen und
• die Unterstützung bei der Umsetzung im Alltag.

Für einen langfristigen Therapieerfolg sei es laut IQWiG häufig wichtig, die erlernten Techniken auch zu Hause regelmäßig zu üben.

Informationen zur Logopädie vom Bundesverband für Logopädie e.V. (dkl). Zur Webseite des dbl
Informationen des IQWiG zur Logopädie. Zum Portal Gesundheitsinformation.de des IQWiG

Nach der Definition des Deutschen Verbandes für Physiotherapie (ZVK) e.V. ist die "Manuelle Therapie" ein Behandlungsansatz, bei dem Funktionsstörungen des Bewegungsapparates untersucht und behandelt werden. Grundlage der Manuellen Therapie sind spezielle Handgriff- und Mobilisationstechniken, bei denen Schmerzen gelindert und Bewegungsstörungen beseitigt werden. Physiotherapeuten untersuchen dabei die Gelenkmechanik, die Muskelfunktion sowie die Koordination der Bewegungen, bevor ein individueller Behandlungsplan festgelegt wird.

Die Manuelle Therapie bedient sich sowohl passiver Techniken als auch aktiver Übungen Zum einen werden blockierte oder eingeschränkte Gelenke von geschulten Physiotherapeuten mithilfe sanfter Techniken mobilisiert, zum anderen können durch individuelle Übungen instabile Gelenke stabilisiert werden. Ziel des Behandlungskonzeptes: Wiederherstellung des Zusammenspieles zwischen Gelenken, Muskeln und Nerven.

Der ZVK weist darauf hin, dass die Manuelle Therapie nur von speziell dafür weitergebildeten Physiotherapeuten durchgeführt werden darf.

Laut Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) umfasst die physikalische Therapie Behandlungen, die physikalische Einflüsse wie Druck, Zug, Wärme, Kälte oder Elektrizität nutzen, um auf den Körper einzuwirken. Die Therapien sollen Schmerzen lindern, die Durchblutung fördern oder die Beweglichkeit verbessern. Physikalische Therapien werden meist im Rahmen einer Physiotherapie von Physiotherapeuten, Masseuren oder medizinischen Bademeistern angewendet.

Zu den gängigen physikalischen Therapiemethoden gehören zum Beispiel Massagen, Behandlungen mit Strom oder Ultraschall, Bäder und Inhalationen, Wärme- oder Kältepackungen.

Zu den im Rahmen der Physikalischen Therapie genutzten Verfahren zählen zum Beispiel:

• Massagetherapie
• Manuelle Lymphdrainage
• Traktionsbehandlung
• Elektrotherapie
• Balneotherapie
• Inhalationstherapie
• Thermotherapie (Wärme- oder Kältetherapie).

Die Maßnahmen der podologischen Therapie dienen der Wiederherstellung, Verbesserung und Erhaltung der physiologischen Funktion von Haut und Zehennägeln an den Füßen. Sie können vom Arzt verordnet werden, um Schädigungen der Haut und der Zehennägel bei nachweisbaren Gefühls- und/oder Durchblutungsstörungen der Füße infolge einer Diabetes-Erkrankung (diabetisches Fußsyndrom) zu behandeln.

Zu den podologischen Maßnahmen im Sinne der Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) zählen:

• die Hornhautabtragung,
• die Nagelbearbeitung,
• eine podologische Komplexbehandlung (gleichzeitige Hornhautabtragung & Nagelbearbeitung) sowie
• die Behandlung einer geschlossenen Fehlbeschwielung an einem anderen Teil des Fußes.

Erweiterte Verordnungsfähigkeit von medizinischer Fußpflege

Podologische Therapie kann seit Juli 2020 bei weiteren Erkrankungsbildern zulasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden. Davor bestand eine Verordnungsmöglichkeit ausschließlich bei einem diabetischen Fußsyndrom. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hatte eine Erweiterung des bisherigen Indikationsbereichs beschlossen.³

Maßnahmen der podologischen Therapie, die im allgemeinen Sprachgebrauch auch als medizinische Fußpflege bezeichnet wird, können nun auch bei Schädigungsbildern an Haut und Zehennägeln verordnet werden, die mit einem diabetischen Fußsyndrom vergleichbar sind. So können zukünftig beispielsweise auch Hautschädigungen an den Füßen in Folge eines Querschnittsyndroms podologisch behandelt werden.  

„Eine fachgerecht durchgeführte Hornhautabtragung und Nagelbearbeitung soll Folgeschädigungen wie Entzündungen vermeiden, die im schlimmsten Fall zu einer Amputation des Fußes führen können“, erläuterte Dr. Monika Lelgemann, unparteiisches Mitglied des G-BA und Vorsitzende des Unterausschusses Veranlasste Leistungen. „Auch in Folge anderer Erkrankungen können vergleichbare Schädigungsbilder auftreten, die mit podologischer Therapie wirksam behandelt werden können. Um auch hier schwerwiegenden Folgeerkrankungen entgegenzuwirken, hat der G-BA die Verordnungsfähigkeit der podologischen Therapie insgesamt ausgeweitet.“

Die Maßnahmen können von allen Patientinnen und Patienten in Anspruch genommen werden, bei denen nachweislich eine Schädigung des Fußes besteht, die mit dem diabetischen Fußsyndrom vergleichbar ist und auf ähnliche Sensibilitätsstörungen – auch verbunden mit Durchblutungsstörungen – zurückzuführen ist. Maßnahmen der podologischen Therapie sind zukünftig somit auch verordnungsfähig bei Schädigung als Folge

• einer sensiblen oder sensomotorischen Neuropathie oder
• eines Querschnittsyndroms.

Podologische Behandlung mit Nagelkorrekturspangen wird verordnungsfähig

Patientinnen und Patienten steht seit Juli 2022 eine neue podologische Leistung zur Verfügung: Mit Hilfe einer Nagelspangenbehandlung können bei eingewachsenen Fußnägeln Fehlstellungen korrigiert und ein zukünftiges Einwachsen verhindert werden. Derzeit ist eine solche Behandlung eine ärztliche Leistung, nun kann sie zusätzlich auch von Podologinnen und Podologen übernommen werden.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat im Februar 2022 in der Heilmittel-Richtlinie festgelegt, wann eine podologische Nagelspangenbehandlung ärztlich verordnet werden kann, wie der genaue Leistungsumfang aussieht und in welchen Situationen eine Ärztin oder ein Arzt einzubeziehen ist.²

Wann kann eine Nagelspangenbehandlung verordnet werden?

Zu den häufigsten Ursachen von eingewachsenen Fußnägeln (Unguis incarnatus) gehören – neben einer genetischen Veranlagung – eine vermehrte Druckbelastung durch zu enges Schuhwerk oder eine falsche runde Schneidetechnik des Nagels. Je nach Ausmaß und Schädigung des umgebenden Gewebes kann das Krankheitsbild in Stadien von 1 bis 3 gegliedert werden. Bei der Behandlung kommen neben einer Nagelspange auch ärztlich-konservative und chirurgische Maßnahmen in Frage.

Eine podologische Nagelspangenbehandlung kann – sofern keine medizinischen Gründe dagegensprechen – in allen drei Stadien des Erkrankungsbildes verordnet werden.

Was umfasst die Behandlung?

Bei der Nagelspangenbehandlung wird eine Korrekturspange individuell angefertigt und an den betroffenen Nagel angepasst. Ziel ist eine mechanische Druckentlastung, um ein Fortschreiten des Einwachsens in das umliegende Gewebe oder des Entzündungsprozesses zu verhindern. Der Nagel kann dann wieder in seiner natürlichen Form nachwachsen.

Da es sich bei der Nagelspangenbehandlung um eine sehr individuelle Fallgestaltung handelt, ist es für den Behandlungserfolg sinnvoll, dass die behandelnde Podologin bzw. der behandelnde Podologe selbst festlegt, nach welchem Zeitraum die Behandlung, u.a. die Kontrolle der Nagelspange, fortgesetzt wird. Im Stadium 1 muss die Nagelspange ca. alle zwei bis sechs Wochen nachgespannt oder neu aufgebracht werden. Im Stadium 2 und 3, in denen die umliegende Haut bereits verletzt und entzündet ist, ist es notwendig, die Therapiefortschritte engmaschiger zu kontrollieren. Sofern begleitend eine Wundbehandlung der verletzten oder entzündeten Haut notwendig ist, ist dies jedoch weiterhin ausschließlich eine ärztliche Leistung.